2025年，在市委市政府的正確領導下，市醫(yī)保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，將法治理念深植于醫(yī)保民生保障各領域、貫穿于政務服務全過程，切實加大普法、學法、用法力度，以法治思維筑牢基金安全防線、優(yōu)化經辦服務流程，切實推動法治政府建設在醫(yī)保領域落地見效?，F將2025年度法治政府建設有關情況報告如下：

一、主要舉措和成效

（一）善筑法治之基，統(tǒng)籌推進有力度。將習近平法治思想、醫(yī)保領域核心法律法規(guī)納入黨組理論學習中心組、黨支部“三會一課”重要學習內容，及時跟進學習黨中央最新精神和重大決策部署，讓領導班子先學一步、學深一層。定期聽取法治建設情況匯報，認真落實業(yè)務例會制度與領導班子成員“一崗雙責”，開展集體討論和研究，將法治要求嵌入業(yè)務全流程，形成“分工負責、協(xié)同推進”的法治工作格局，推動法治建設與醫(yī)保業(yè)務同向發(fā)力。

（二）善謀法治之事，法治政府建設有深度。持續(xù)加強執(zhí)法證件動態(tài)管理，嚴格執(zhí)行行政人員持證上崗、“亮證執(zhí)法”制度，規(guī)范行政執(zhí)法證件申領、審核、使用及監(jiān)管全流程管理，嚴把“入口關”，強化“過程管”，落實“監(jiān)督關”，保障執(zhí)法行為合法有效。制度建設規(guī)范有序，印發(fā)《關于進一步提升醫(yī)保門診費用即時結算工作質效的通知》等規(guī)范性文件，制定《新納入定點醫(yī)療機構政策輔導期工作實施方案》，為精細化管理提供了制度遵循。根據業(yè)務權限和崗位風險，進一步優(yōu)化內控流程，嚴格執(zhí)行“誰經辦誰負責、誰管理誰負責、誰簽字誰負責”的責任倒查機制，通過常態(tài)化警示教育、風險點排查等方式，將風險防控融入日常業(yè)務，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。常態(tài)化開展“醫(yī)保知識課堂”活動，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管、行政執(zhí)法程序、醫(yī)保報銷政策等核心內容，由業(yè)務骨干帶頭解讀《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法規(guī)，把法條轉化為“看得懂、用得上”的實操指南，推動法治理念深度融入日常管理、經辦服務、基金監(jiān)管全流程，確保在窗口服務時能講清政策依據，在基金監(jiān)管時能說透法律邊界，在群眾咨詢時能答準法規(guī)條款，實現“普法者先懂法，執(zhí)法者善用法”。2025年，成功推薦多名干部參加各類培訓及競賽，1名同志獲棗莊市醫(yī)保系統(tǒng)信息通訊大比武一等獎，2名同志獲文稿起草大比武二等獎，3名同志獲“醫(yī)保明白人”競賽二等獎，干部依法辦事、依規(guī)服務能力顯著提升。

（三）善興良法之治，醫(yī)保普法有廣度。堅持將普法工作作為推進法治建設的基礎性工程，構建“線上+線下”全方位宣傳矩陣。深入開展“醫(yī)保政策進萬家”活動，一場場“接地氣”的宣傳活動走進社區(qū)、學校、醫(yī)院和企業(yè)，結合黨支部“雙報到”，黨員干部深入社區(qū)企業(yè)，通過播放宣傳視頻、講座解讀等形式，將醫(yī)保政策送到居民家門口，2025年組織專題宣傳活動27場，發(fā)放資料20余萬份，覆蓋超50萬人次。在用好“滕州醫(yī)保”公眾號、視頻號等新媒體平臺的基礎上，探索運用短視頻、直播互動等群眾喜聞樂見的形式，通過政策解讀、案例分析，圖文并茂的宣傳掛圖，讓群眾點開手機就能學習醫(yī)保政策法規(guī)，截至目前，累計發(fā)布政策信息1200余篇，利用晚間休息時間開展微信直播90期，每期線上答疑1500余起，讓群眾“零距離”了解醫(yī)保法治知識。聚焦宣傳重點，圍繞年度參保繳費、打擊欺詐騙保等工作，精心組織人員參加國家憲法日、醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月等主題活動，通過發(fā)放宣傳材料、懸掛標語、現場答疑等多種方式，營造尊法學法守法用法的濃厚社會氛圍，引導群眾自覺維護自身醫(yī)保權益，共同守護好“看病錢”“救命錢”。推出“滕小保”智能客服并上線至滕州醫(yī)保公眾號，提供24小時不間斷政策咨詢和業(yè)務指引服務，累計為2萬余名群眾提供在線解答，有效擴大了法治宣傳覆蓋面和影響力。

（四）善暖民心之需，醫(yī)保服務有溫度。一是深化改革強保障。全面執(zhí)行DRG2.0版分組方案，緊密結合本地醫(yī)療服務特色與臨床實際需求，精準優(yōu)化醫(yī)保支付點數及系數配置，推動醫(yī)保支付標準與臨床診療行為更貼合、更適配。2025年，預計撥付全市定點醫(yī)療機構住院費用7.99億元。二是暢通渠道解民憂。高度重視信訪維穩(wěn)工作，嚴格落實信訪工作責任制，構建起“12345”政務服務便民熱線、醫(yī)保業(yè)務咨詢專線、線上留言平臺等多維度訴求表達渠道，堅持“接訴即辦、快辦快結”工作機制，全年共辦理各類平臺訴求及信訪件998件，熱線平臺接入咨詢1.7萬余人次，接通率、解答率均在95%以上，依法依規(guī)化解了大量矛盾糾紛。三是延伸服務惠基層。著力針對基層群眾醫(yī)保辦事“路程遠、環(huán)節(jié)多”等難題，持續(xù)推動醫(yī)保服務下沉，在全市設立醫(yī)保工作站23家、工作點279個，推動實現“小病不出村、報銷在基層”。同時，大力推進“互聯(lián)網+醫(yī)?！狈漳Ｊ?，完善線上問診、處方流轉、購藥報銷全流程服務，群眾足不出戶即可完成醫(yī)保業(yè)務辦理，真正享受到便捷、高效、優(yōu)質的醫(yī)保服務。

二、2025年度推進法治政府建設存在的不足和原因

2025年，盡管市醫(yī)保局的法治建設工作取得了一定成效，但也存在一些不足。主要表現為：一是法治理論學習還需加強。二是醫(yī)保法治宣傳還不夠深入人心。三是執(zhí)法力度仍需提高。

三、主要負責人履行法治政府第一責任人職責情況

（一）扛牢第一責任，當好法治建設“領頭羊”。局黨組始終將法治建設置于全局工作核心位置，黨組書記、局長切實履行法治建設第一責任人職責，發(fā)揮“頭雁效應”。將法治工作納入全局重點議事日程，親自審定年度法治工作計劃與學法計劃，牽頭破解基金監(jiān)管、執(zhí)法規(guī)范等法治難點問題。帶頭參加法治專題培訓，主動走進政風行風熱線回應群眾法治關切。高效化解群眾急難愁盼，堅持重要情況親自掌握、重大問題親自研究、重點工作親自落實，針對群眾反映的異地就醫(yī)報銷難、等熱點問題，及時組織研究，推動問題有效解決，切實提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）聚焦民生導向，打造便民服務“新標桿”。將法治思維融入服務優(yōu)化全過程，以法治保障醫(yī)保服務提質增效。優(yōu)化經辦流程，開辦“一窗通”系統(tǒng)，不斷擦亮“只到一個窗口、只跑一次路”的服務品牌，切實打通服務群眾“最后一公里”，醫(yī)保大廳累計辦理業(yè)務10萬余件，“市域通辦”業(yè)務69件，平均辦理時限縮短70%。創(chuàng)新推出生育津貼、惡性腫瘤放化療等醫(yī)保待遇“免審即享”服務，2194人次通過該方式享受生育津貼3181.64萬元。擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，開通5種慢特病跨省聯(lián)網報銷，實現省內15個地市生育醫(yī)保異地直接結算，門診慢特病跨省、異地住院直接結算率分別達85%、95%以上，切實提升群眾就醫(yī)獲得感。

（三）堅守安全底線，織密基金監(jiān)管“防護網”。常態(tài)化推進人員權限規(guī)范化管理，嚴格落實“最小、必須、不相容崗位分離”原則；梳理編制《違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》，督促62家醫(yī)藥機構主動自查整改，退回違規(guī)基金354.32萬元。強化常態(tài)化稽核與動態(tài)監(jiān)管，檢查定點醫(yī)藥機構383家，采取暫停、中止、解除醫(yī)保協(xié)議等懲戒措施50家，催繳醫(yī)保費131.86萬元。聯(lián)合七部門開展專項整治，辦理行政處罰案件40起，罰沒款項615.32萬元，移交相關線索及案件78起。上線“信息化查房”系統(tǒng)，18家民營醫(yī)院全面運行，追回“掛床”違規(guī)費用34.21萬元，拒付事前提醒違規(guī)基金225.83萬元，實現監(jiān)管模式跨越式轉變。

四、2026年度推進法治政府建設的主要安排

一是強化理論武裝，法治學習常態(tài)化。始終以習近平法治思想為根本遵循，貫穿全局法治建設各領域、全過程，以理論指導實踐、以實踐深化落實。健全局黨組理論中心組常態(tài)化學法機制，將法治培訓納入干部教育核心內容，突出領導干部“關鍵少數”示范作用，帶頭尊法學法守法用法。持續(xù)強化全員法治素養(yǎng)培育，通過多元化學習形式筑牢思想根基，在全局營造崇尚法治、踐行法治的濃厚氛圍，推動干部職工將法律意識內化為行動自覺，養(yǎng)成依法決策、依法辦事的良好職業(yè)習慣。

二是聚力法治宣傳，普法宣傳精準化。聚焦參保繳費、待遇享受、基金監(jiān)管、異地就醫(yī)等群眾關心的熱點問題，編制通俗易懂的普法宣傳資料，突出宣傳內容的實用性與針對性，避免“大水漫灌”式宣傳，強化精準普法，提升群眾法治意識和參保積極性。

三是高懸執(zhí)法利劍，基金監(jiān)管多元化。順應數字化轉型趨勢，全力推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)應用，實現監(jiān)管模式從“人工抽單”向“大數據賦能”的跨越式轉變，構建“事前預警、事中干預、事后追溯”全鏈條監(jiān)管閉環(huán)，實現基金監(jiān)管精準化、高效化。以信用管理為抓手，構建“守信激勵、失信懲戒”的監(jiān)管機制，引導監(jiān)管對象主動合規(guī)，推動機構從“被動合規(guī)”轉向“主動規(guī)范”。充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，持續(xù)暢通電話、信函等各類舉報渠道，建立高效線索處理機制，確保群眾反映問題“件件有著落、事事有回音”。