（住院須知）滕州市南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院指南
住院須知：南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院管理制度
1、病人入院時，認(rèn)真聽取入院宣教內(nèi)容。
2、病人應(yīng)遵守病房作息時間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙，不在病房內(nèi)私自使用電器等。3、請不要隨意出入醫(yī)務(wù)人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫(yī)生聯(lián)系，履行手續(xù)。4、病人未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場所；不得動用醫(yī)療、護(hù)理設(shè)備以及進(jìn)行任何護(hù)理技術(shù)操作。5、護(hù)士不得私自答應(yīng)病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經(jīng)科主任及主管醫(yī)生批準(zhǔn)同意，并辦理請假手續(xù)后方可離開。6、盡量少帶物品到病房，暫時不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。7、請愛護(hù)公共財物，如有損壞照價賠償。?8、休養(yǎng)期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫(yī)務(wù)人員的安排。9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)，請出示出院證，領(lǐng)取出院帶藥，離院。?10、遵守醫(yī)院的制度，一旦違反，經(jīng)勸說無效者，通知家屬，開除出院。?11、看病要采用實名制。12、需留陪人者嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行。
南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度
一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。??
1、本科治療不能滿足，需要到專科科室進(jìn)行治療者。
2、住院期間突發(fā)其他急性病癥，如骨科患者突發(fā)心肌梗死等。??
3、有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級干部等需要轉(zhuǎn)干部科。??
4、其他情況需?？浦委煹幕颊?。??
二、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。??
1、患者患有本院不能提供醫(yī)療條件的病種，如精神類疾病，某些特定傳染病等。??
2、急診入院的享受醫(yī)療保險的患者需轉(zhuǎn)往定點醫(yī)院繼續(xù)治療者。??
3、醫(yī)保規(guī)定的其他可轉(zhuǎn)院情況。??
三、轉(zhuǎn)科程序。??
1、患者轉(zhuǎn)科前需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)出記錄，通知財務(wù)室、入院處等，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。??
2、轉(zhuǎn)出科室須派人將患者護(hù)送到轉(zhuǎn)入科室，向經(jīng)治醫(yī)師交代有關(guān)情況。??
3、轉(zhuǎn)入科室及時對患者接診檢查，書寫醫(yī)囑及轉(zhuǎn)入記錄。??
四、轉(zhuǎn)院程序。??????
1、符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)所在科室科主任同意，報醫(yī)務(wù)處審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。
2、特殊患者（包括門診患者）需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員申請，填寫轉(zhuǎn)院病歷，科主任同意簽字后，經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，涉及醫(yī)保病人應(yīng)根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱患者，不得轉(zhuǎn)外省、市治療。??
3、不符合條件自行聯(lián)系要求轉(zhuǎn)院的患者，上級主管醫(yī)師查看病情認(rèn)為身體狀況耐受的，需經(jīng)科主任同意后方可辦理出院手續(xù)后，自行轉(zhuǎn)院。????
4、如認(rèn)為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強烈要求轉(zhuǎn)院并不聽勸阻者，主管醫(yī)師應(yīng)報科主任同意后，與患方簽訂《知情同意書》（此《知情同意書》納入病歷中），告知其基本病情及可能發(fā)生的危險情況等，雙方簽字確認(rèn)，方可辦理各項轉(zhuǎn)院手續(xù)。如遇強烈要求轉(zhuǎn)院并不配合簽署《知情同意書》者，應(yīng)將具體情況記錄在病歷中并上報醫(yī)務(wù)處以確保最大程度的醫(yī)療安全。??
5、符合轉(zhuǎn)院條件的患者，其轉(zhuǎn)院應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，在確保轉(zhuǎn)往醫(yī)院確有接收能力的前提下本院開始進(jìn)行各項轉(zhuǎn)院事宜的安排。??
6、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)院按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。??
7、轉(zhuǎn)院事宜的安排。??
①主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。????②確定轉(zhuǎn)運過程中的基本措施：
a??危重病人生命體征的維持：需配備必要的醫(yī)療設(shè)備及搶救設(shè)備，如呼吸機、搶救箱等。??
b??傳染病人的轉(zhuǎn)運：應(yīng)在醫(yī)務(wù)處、感染辦指導(dǎo)下落實各項消毒隔離措施。
c交通轉(zhuǎn)運工具的落實：醫(yī)院可提供患者必要的運輸工具（救護(hù)車），救護(hù)車的安排與車隊聯(lián)系落實，必須確保車輛運行狀況良好及消毒衛(wèi)生情況的達(dá)標(biāo)。??
d 根據(jù)病情確定一名（或數(shù)名）臨床經(jīng)驗較豐富、技術(shù)水平較高的醫(yī)師陪同，進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)師不得承擔(dān)此類任務(wù)。
e應(yīng)確保與轉(zhuǎn)往醫(yī)院的交接程序：明確接診部門、人員、手續(xù)以避免由于程序不暢給患者帶來不安全因素。????????
③危重病人轉(zhuǎn)院前由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者監(jiān)護(hù)人交代病情、途中可能遭遇的危險及院方對病人實施的各項保護(hù)措施，交代內(nèi)容寫入《知情同意書》經(jīng)雙方簽字確認(rèn)納入病歷。
④以上各項安排妥善后由主管醫(yī)師安排辦理各項轉(zhuǎn)院手續(xù)。⑤實施轉(zhuǎn)院過程：
a??途中陪同醫(yī)師應(yīng)盡職盡責(zé)以確?；颊甙踩??
b 無阻如遇特殊意外突發(fā)事件，應(yīng)以保護(hù)患者生命安全為首要任務(wù)，在現(xiàn)有條件下立即予以實施救護(hù)，并及時聯(lián)系院方及轉(zhuǎn)往醫(yī)院求得救助。??
c 陪同醫(yī)師必須與轉(zhuǎn)往醫(yī)院接診醫(yī)師當(dāng)面交接，確保患者安全到達(dá)并處于連續(xù)治療狀態(tài)中方可離開。
南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度??
一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度
1．各級醫(yī)師在接診每一位就診患者時，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。
2．住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷必須署名上級醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。
3．住院病歷質(zhì)控實行三級質(zhì)控二級考核制度。
（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強本科室病歷質(zhì)量管理。
（2）二級質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計、歸檔。
（3）三級質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
4．每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會議通報，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
5．病歷歸檔管理
6．病歷結(jié)果管理
二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定
病歷書寫基本要求
1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。
5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
三、病歷質(zhì)量控制管理流程
1、嚴(yán)格執(zhí)行三級質(zhì)量控制：
（1）一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到90％以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10％，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。
（2）二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對各科室運行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。
（3）三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
2．各種類型病歷質(zhì)控法：
（1）運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病例均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
（2）歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計歸檔病歷質(zhì)量檢查評審結(jié)果，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價、提出整改意見。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報質(zhì)控科，對存在缺陷的病例均要求及時整改。質(zhì)控科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報，并將結(jié)果報各分管院長，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。
南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院探視管理制度
1、探視人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行探視，查房、換藥、治療、搶救時須暫時在病區(qū)外等候。學(xué)齡前兒童、寵物不得進(jìn)入病區(qū)。2、嚴(yán)禁將刀、剪、玻璃器皿、藥品、瓷器、鈍器、易燃、易爆等危險品帶入病區(qū)。避免攜帶不新鮮的食物，防止患者暴飲暴食。3、保持病區(qū)環(huán)境的安靜、整潔、安全，禁止吸煙。4、探視陪護(hù)人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄。5、不得私自將病人帶出院外，不要談?wù)撚械K病人健康和治療事宜，如有病情變化及時向醫(yī)護(hù)人員反映。6、陪護(hù)人員隨身攜帶陪護(hù)證，一人一證，不得轉(zhuǎn)借、涂改。7、要愛護(hù)公物，節(jié)約用水用電。8、疫情期間封閉病區(qū)不允許探視，特殊情況聯(lián)系病區(qū)護(hù)士長。
南沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者入、出院制度
一、患者入院應(yīng)由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具的住院證、門（急）診病歷、記賬單（自費者按規(guī)定預(yù)交住院費）等到住院處辦理手續(xù)。應(yīng)優(yōu)先保證危重癥患者入院治療，平診患者應(yīng)到有關(guān)專科病房登記待床入院。
二、患者住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待患者，介紹住院規(guī)則和病房有關(guān)制度。
三、患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。
四、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練及工作生活中的注意事項等指導(dǎo)。
五、病情不宜出院而患者或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報請病區(qū)主管醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，并由患者或其家屬在病程中簽字知情同意后，方可辦理出院手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。
