（醫(yī)保服務(wù)）滕州市級索中心衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)制度
為了加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)制度管理，規(guī)范醫(yī)療保險工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，更好地把我市居民基本醫(yī)療保險政策及相關(guān)規(guī)定得到貫徹落實(shí)，特制定醫(yī)保服務(wù)管理制度。
一 ：就醫(yī)管理
1、堅(jiān)持“一切為了醫(yī)院、一切為了病人”的理念，優(yōu)化就醫(yī)流程，熱心為參保病人提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行山東省和滕州市基本醫(yī)療保險政策、，嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》收費(fèi)，不得擅自立項(xiàng)、巧立名目。做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
3、門診及住院病例應(yīng)書寫規(guī)范齊全，及時歸檔。各種檢查、治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關(guān)規(guī)定的要求。
4、嚴(yán)格掌握住院病人的入出院標(biāo)準(zhǔn)。參保居民就診時應(yīng)核對醫(yī)保卡，進(jìn)行身份驗(yàn)證，嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁掛名住院、冒名住院、分解住院，醫(yī)生不得以費(fèi)用問題趕病人出院。
5、診療中，凡需提供超基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費(fèi)用時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，不得擅自使用目錄外藥品及診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。
6、病人住院期間需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院門診檢查（不包括治療項(xiàng)目），應(yīng)告知病人事先辦理轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)手續(xù)。病人需轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)院應(yīng)事先開具轉(zhuǎn)院核準(zhǔn)表，由病人到市醫(yī)保處辦理相關(guān)手續(xù)。
????二 ：處方管理
1、嚴(yán)格按《山東省基本醫(yī)療保險藥品目》及《醫(yī)保考核》有關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況配備好醫(yī)保目錄內(nèi)中、西藥品，滿足醫(yī)保病人就醫(yī)需要。
2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉《藥品目錄》的有關(guān)內(nèi)容，對控制用藥應(yīng)嚴(yán)格《藥品目錄》規(guī)定的適應(yīng)癥使用。
3、堅(jiān)持因病施治，合理用藥，盡量選用療效好、副作用小、價格低的藥品；嚴(yán)格掌握藥量，1次處方，一般疾病不超過3日量，慢性病不超過7日量（中藥不超過3劑），出院帶藥參照上述藥量規(guī)定執(zhí)行，并在病歷中記載。使用中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定劑量控制，嚴(yán)禁開變相復(fù)方。
4、向參保病人提供基本醫(yī)療保險范圍不予支付或支付部分費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，乙類藥品中的控制使用藥品，要事先向參保病人或其家屬說明費(fèi)用自負(fù)情況。
三 ：慢性病管理
認(rèn)真學(xué)習(xí)特殊病管理的政策，嚴(yán)格控制用藥范圍，防止過度檢查、治療。慢性病病人的門診檢查、用藥必須查看由市醫(yī)保處核準(zhǔn)的慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。認(rèn)真核對慢性病人專用病歷，按專用病歷中核準(zhǔn)的檢查、用藥范圍報(bào)銷。加強(qiáng)病歷審核，不準(zhǔn)篡改、造假，認(rèn)真按醫(yī)囑執(zhí)行收費(fèi)，不準(zhǔn)多收、漏收。
四 ：費(fèi)用結(jié)算管理
1、嚴(yán)格按《滕州市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，每月5日前將上月出院病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等送市醫(yī)保處。
2、醫(yī)保辦計(jì)算機(jī)操作員應(yīng)先培訓(xùn)后上崗，操作時要保證操作準(zhǔn)確性，出院結(jié)算時要確定所有的項(xiàng)目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續(xù)，以保證上傳的數(shù)據(jù)完整正確。醫(yī)保病人出院后必須及時結(jié)帳。
五 ：獎懲措施
1、醫(yī)護(hù)人員
（1）不掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，采用掛名住院方式，將費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險基金支付的；不嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定或使不符合出院條件的醫(yī)保病人出院，但要求病人自付費(fèi)用的；根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定：罰款該責(zé)任人績效50元。
（2）不嚴(yán)格執(zhí)行山東省和滕州市收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，違規(guī)收費(fèi)或分解項(xiàng)目收費(fèi)的；不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開大處方、人情方或串換藥品的；根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定：罰款該責(zé)任人績效50元。
（3）不堅(jiān)持醫(yī)療原則，對醫(yī)保病人推諉，引起投訴、造成不良后果和其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定：罰款該責(zé)任人績效50元。
（4）違反醫(yī)療保險政策，已受過處理后，再次違反醫(yī)療保險政策的，根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定：罰款該責(zé)任人績效100元。同時列入醫(yī)院年終評先樹優(yōu)考核。
2、管理人員
（1）醫(yī)保管理人員未定期組織學(xué)習(xí)、未及時傳達(dá)貫徹落實(shí)政策的、未開展相應(yīng)宣傳的、業(yè)務(wù)不熟悉的、不認(rèn)真妥善處理投訴的，列入當(dāng)月績效考核。
（2）醫(yī)保報(bào)銷大廳工作人員不認(rèn)真核對就診參保人員身份、人為因素造成不規(guī)范報(bào)銷，服務(wù)態(tài)度惡劣，列入當(dāng)月績效考核。
六 ：考核
由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部等部門對各科室、診療小組執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定進(jìn)行考核。
1、采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合的辦法，定期檢查每半年一次，不定期抽查根據(jù)市醫(yī)保處的意見反饋、參保病人的投訴和結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的問題，隨時進(jìn)行?？己私Y(jié)果列入醫(yī)院年終考核
2、考核的主要內(nèi)容：
（1）執(zhí)行醫(yī)保病人入、出院標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定的情況；
（2）執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等情況；
（3）執(zhí)行基本醫(yī)療保險收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算管理的情況；
（4）基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
