| 索引號 | 000014349/2024-00674 | 主題分類 | 其他 |
| 成文日期 | 2024-02-29 | 發(fā)布日期 | 2024-02-29 |
| 發(fā)文機關(guān) | 醫(yī)療保障局 | 關(guān)鍵詞 | 醫(yī)療保險事業(yè);責任單位;定點醫(yī)療機構(gòu);省市;基金;醫(yī)療保險基金;門診;付費;定點零售藥店 |
| 發(fā)文字號 | 滕醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號 | 有效性 | 有效 |
關(guān)于印發(fā)《2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點》的通知
滕醫(yī)保發(fā)〔2024〕4號
機關(guān)各科室，市醫(yī)療保險事業(yè)中心、市醫(yī)療保險基金稽核中心，各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦：
現(xiàn)將《2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。
滕州市醫(yī)療保障局
2024年2月29日
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2024年滕州市醫(yī)療保障工作要點
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神及中央經(jīng)濟工作會議精神，認真貫徹落實習近平總書記關(guān)于醫(yī)保工作的重要指示批示、視察棗莊重要指示精神以及市委、市政府和國家醫(yī)保局、省市醫(yī)保局工作要求，以市委“五個一”工作思路為引領(lǐng)，以貫徹落實市委“重點項目落地見效年”、省局“規(guī)范落實年”為抓手，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，聚焦省市局重點工作任務，統(tǒng)籌抓好優(yōu)服務、穩(wěn)改革、重規(guī)范、強落實、保安全，鞏固拓展醫(yī)保改革發(fā)展成果，持續(xù)提升醫(yī)保公共管理服務水平，在更高水平上推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，為譜寫新時代現(xiàn)代化強市建設(shè)新篇章積極貢獻醫(yī)保力量。
一、聚力深化全面從嚴治黨，充分發(fā)揮引領(lǐng)保障作用
深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的二十大精神，嚴格落實“第一議題”和黨組理論學習中心組學習制度，完善學習交流機制，鞏固主題教育成果，深入推動模范機關(guān)建設(shè)。深刻領(lǐng)悟“兩個確立”決定性意義，切實增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。落實好各級巡視巡察反饋問題整改，支持配合派駐紀檢監(jiān)察組工作。壓實意識形態(tài)工作責任制，健全重大決策風險隱患分析研判機制，加強意識形態(tài)陣地建設(shè)，嚴守意識形態(tài)安全。大力開展黨性教育，全面排查廉政風險點，嚴格落實黨風廉政建設(shè)責任制。強化紀律建設(shè)，堅持嚴的主基調(diào)正風肅紀反腐，鍥而不舍落實中央八項規(guī)定精神，持續(xù)“糾四風”“樹新風”。加強廉潔文化建設(shè)，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐，持續(xù)推進全面從嚴治黨縱深發(fā)展。（責任單位：局黨組、機關(guān)各科室、市醫(yī)療保險事業(yè)中心、市醫(yī)療保險基金稽核中心；第一位為牽頭單位，下同）
二、聚力完善多層次待遇保障體系，提升群眾醫(yī)保獲得感
全面落實醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保待遇銜接機制。穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌和門診共濟保障機制改革，加強督導調(diào)度，強化運行監(jiān)測。完善門診單獨支付病種范圍。持續(xù)鞏固居民住院費用待遇保障水平，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。探索將輔助器具租賃費用等納入保障范圍，推進異地長期居住失能人員享受長期護理保險。落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，強化醫(yī)療救助資金管理使用，完善部門間信息共享機制，確保救助對象應保盡保、應助盡助。落實推動定制型商業(yè)保險可持續(xù)發(fā)展的意見，提高賠付率，延伸增值服務，提升產(chǎn)品吸引力和保障力。貫徹落實《棗莊市村衛(wèi)生室三年提升行動實施方案（2024—2026年）》工作任務，構(gòu)建市、鎮(zhèn)街、村統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，全面提升基層醫(yī)療機構(gòu)保障水平。完善生育支持政策，進一步提高參保職工生育待遇保障水平。（責任單位：待遇保障和醫(yī)藥服務管理科、市醫(yī)療保險事業(yè)中心）
三、聚力提升醫(yī)保支付方式改革精細化水平，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/strong>
加強DRG改革運行監(jiān)測分析，實施改革效果評估，做好巡回指導和定點醫(yī)療機構(gòu)付費評價相關(guān)工作。按上級部署，科學設(shè)置基層病組，深化省內(nèi)異地就醫(yī)住院按DRG付費改革，基金覆蓋率達到85%以上。穩(wěn)步實施PDPM付費改革試點工作，完善適合中醫(yī)藥特點的支付方式，不斷調(diào)整細化床日付費標準，確保改革平穩(wěn)有序進行。落實全省醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片醫(yī)保目錄。嚴格執(zhí)行2023版國家醫(yī)保藥品目錄，將新增國家談判藥品和不高于支付標準的競價藥品全部納入“雙通道”管理，落實省市局“雙通道”藥店相關(guān)要求，年底前將符合條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理。探索推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，完善在DRG付費框架下的醫(yī)?；鹂傤~付費機制。（責任單位：待遇保障和醫(yī)藥服務管理科、市醫(yī)療保險事業(yè)中心）
四、聚力深化集中帶量采購和醫(yī)藥服務價格改革，進一步減輕群眾醫(yī)藥費用負擔
強化集采全流程監(jiān)管，完善中選藥品使用、供應、監(jiān)測機制，督導醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，提升藥品和醫(yī)用耗材集采落地質(zhì)量。強化基層集采藥品供應全周期管理，暢通醫(yī)療機構(gòu)反饋問題渠道，壓實中選企業(yè)履約責任，有序擴大集采藥品進基層范圍。全面落實國家、省際聯(lián)盟和省各批次藥品和高值醫(yī)用耗材集中帶量采購結(jié)果，年底前各品類集采藥品累計達到800種以上、醫(yī)用耗材累計達到40類以上。完善醫(yī)療服務項目價格的信息收集、測算、評估工作機制，穩(wěn)步實施醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整，突出體現(xiàn)技術(shù)勞務價值，支持重點專科、優(yōu)勢學科發(fā)展。推進藥學類醫(yī)療項目、輔助生殖類項目落地，按省市醫(yī)保局部署要求開展大型設(shè)備檢查價格專項治理。全面加強集采中選產(chǎn)品醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，及時撥付集采結(jié)余留用資金。落實服務綠色低碳高質(zhì)量發(fā)展的實施意見，不斷完善促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的政策措施。（責任單位：醫(yī)藥價格和招標采購科、市醫(yī)療保險事業(yè)中心）
五、聚力強化常態(tài)化監(jiān)管稽核，有力維護醫(yī)?；鸢踩?/strong>
推進現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋，持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治。聚焦精神病、檢查檢驗、康復理療、口腔等重點領(lǐng)域開展專項稽核；聚焦省市局轉(zhuǎn)辦的虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等反欺詐大數(shù)據(jù)應用問題線索，及時予以重點查辦；聚焦DRG支付、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、異地就醫(yī)等醫(yī)保政策實施后易發(fā)生的違法違規(guī)行為開展專項稽核，實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂没巳采w，全市長護險稽核開展率達到100%。開展第三方商保合作機構(gòu)專項檢查，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€。開展2023年度定點醫(yī)療機構(gòu)、長期護理保險定點服務機構(gòu)、定點零售藥店醫(yī)保信用評級，強化評價結(jié)果應用。上線國家版醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管子系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眯袨閷崟r動態(tài)管理，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能審核和監(jiān)控，提升醫(yī)保基金監(jiān)管智能化、精準化水平。進一步發(fā)揮醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議機制作用，推進部門信息共享、協(xié)同執(zhí)法。（責任單位：市醫(yī)療保險基金稽核中心）
六、聚力全面提質(zhì)增效，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務水平
加強基層醫(yī)保服務能力建設(shè)，落實省市局基層醫(yī)保服務清單制度，落實《社會保險經(jīng)辦條例》，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務流程，加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型，落實省市局醫(yī)保便民服務措施，全面實施醫(yī)保服務市域通辦，推行更多事項“全省通辦”，推出生育津貼等6個事項“免申即享”、異地就醫(yī)等5個事項“電話即辦”。加強定點協(xié)議管理，完善醫(yī)保服務協(xié)議范本，落實醫(yī)保協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務能力評價。根據(jù)省市局相關(guān)要求，通過一體化的方式將符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點管理。健全醫(yī)保結(jié)算清算制度，優(yōu)化協(xié)商談判和激勵約束機制，嚴禁拖欠定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用。強化經(jīng)辦管理服務評價結(jié)果應用。探索擴大跨省門診慢特病直接結(jié)算病種數(shù)量。按照“應納盡納”的原則，將符合條件的醫(yī)療機構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，探索定點零售藥店門診統(tǒng)籌異地直接結(jié)算。提升異地就醫(yī)直接結(jié)算率，省內(nèi)異地和跨省住院、普通門診直接結(jié)算率穩(wěn)定在90%以上，門診慢特病跨省直接結(jié)算率達到70%以上。推動實現(xiàn)長期護理保險待遇申請網(wǎng)上辦理，拓寬申請受理渠道。深入推進“兩進一賽”活動，提升醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化水平。（責任單位：市醫(yī)療保險事業(yè)中心、待遇保障和醫(yī)藥服務管理科）
七、聚力優(yōu)化治理效能，有效筑牢醫(yī)保事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)
深入推進醫(yī)保參保擴面，開展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月活動，加大部門協(xié)同力度，精準鎖定未參保人員信息，確保參保率達到96%以上。加強預算績效管理，嚴禁編制赤字預算和擠占、挪用醫(yī)?；?，開展醫(yī)保基金、轉(zhuǎn)移支付資金績效評價，提升績效管理水平。全面落實省市局信息化建設(shè)要求，積極推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能應用，根據(jù)省市局規(guī)劃設(shè)計，完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)地方應用專區(qū)，促進數(shù)據(jù)有序共享、應用系統(tǒng)聯(lián)動、業(yè)務高效協(xié)同、政策相互銜接。深化“三電子兩支付”便民服務，實現(xiàn)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保碼全流程應用，三級定點醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)保移動支付應用，進一步提升定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保碼和醫(yī)保移動支付的結(jié)算應用水平。探索開展醫(yī)?！翱尚胖Ц丁睉茫行蛲七M信用就醫(yī)在定點醫(yī)療機構(gòu)的落地應用。持續(xù)推動醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)，推進普通門診統(tǒng)籌定點零售藥店互聯(lián)網(wǎng)問診購藥結(jié)算。加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全管理，突出加強第三方人員管理，完善預警監(jiān)測和應急處置工作機制。引進標準化的理念和方法，深入推進管理和業(yè)務流程再造，制定實施科學完善的內(nèi)控體系。（責任單位：市醫(yī)療保險事業(yè)中心）
八、聚力服務中心重點，全力保障服務“重點項目落地見效年”
認真貫徹落實全市“重點項目落地見效年”各項安排部署，以“五個一”發(fā)展思路為引領(lǐng)，充分發(fā)揮醫(yī)保民生“安全網(wǎng)”、發(fā)展“助推器”作用，助力全市重點項目落地見效。常態(tài)化推進思想能力作風建設(shè)，加強干部教育培訓，打造過硬醫(yī)保干部隊伍。積極主動服務全市人才招引，部署應用“雙招雙引”人才醫(yī)療保障服務平臺，開通服務“綠色通道”和專屬服務熱線。堅持“服務不越位、幫忙不添亂”的“店小二”工作思路，為幫包項目、企業(yè)出謀劃策、排憂解難，助推幫包項目順利建成達產(chǎn)。實施“一二三”一線黨支部工作法，在幫包項目、企業(yè)設(shè)立“惠民先鋒”醫(yī)保工作站，為項目、企業(yè)職工提供醫(yī)保服務。持續(xù)加大招商引資力度，爭當招商引資工作的參與者、實踐者，全力助力“重點項目落地見效年”穩(wěn)步實施。（責任單位：辦公室、機關(guān)各科室、市醫(yī)療保險事業(yè)中心、市醫(yī)療保險基金稽核中心）
九、聚力固本強基，貫徹落實“規(guī)范落實年”行動
按照省市局工作部署，制定實施“規(guī)范落實年”行動方案。全面厘清工作職責，建立分工負責、高效協(xié)同的工作機制。強化督幫并舉、以督促干的理念，整合建立重點任務臺賬，進一步完善閉環(huán)管理機制，統(tǒng)籌抓好督導調(diào)研和評估評價，推動重點任務高效落實。加強法治醫(yī)保建設(shè)，開展醫(yī)保普法宣傳，提升依法行政，科學決策水平。加強宣傳引導，打造全市醫(yī)保系統(tǒng)宣傳矩陣，推廣醫(yī)保政策獲取渠道，講好醫(yī)保故事，營造良好氛圍。樹牢總體國家安全觀，貫徹落實平安建設(shè)工作部署。堅守安全底線，強化信訪辦理和輿情監(jiān)測處置，防范化解信訪輿情事件。加強日常管理，嚴守機要保密安全。認真做好人大建議、政協(xié)提案辦理。深入推進政務公開，做好醫(yī)保政策宣傳解讀。深入開展文明創(chuàng)建工作。（責任單位：辦公室、機關(guān)各科室、市醫(yī)療保險事業(yè)中心、市醫(yī)療保險基金稽核中心）
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