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四?、深化支付方式改革，提高基金使用效率高質(zhì)量推進DRG支付方式改革三年行動計劃，圍繞“四個全面覆蓋”，完善符合DRG付費特點的基金監(jiān)管機制。探索推進門診付費以及住院康復付費的支付方式改革。探索完善適合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，擴大中醫(yī)優(yōu)勢病種、日間病房的病種范圍，完善相關制度。做好新版國家藥品目錄落地實施。完善國家談判藥品“雙通道”保障機制，將國家新增談判藥品全部納入“雙通道”管理。探索推進醫(yī)療服務價格技耗分離改革，不斷擴大技耗分離項目調(diào)整范圍。穩(wěn)步推進醫(yī)保藥品支付標準試點。將符合條件的定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍，做好相關費用審核結算工作。

五、加大集中帶量采購，減輕群眾看病就醫(yī)負擔認真落實國家、省、市等各批次藥品、耗材集中帶量采購中選結果，品類數(shù)量分別累計達到500種、25類以上。落實中藥配方顆粒等藥品及超聲刀、腔鏡吻合器等高值醫(yī)用耗材省級集采，國家首單中藥飲片省際聯(lián)盟采購。全面實施集采藥品、醫(yī)用耗材采購供應監(jiān)測，開展集采政策落地回頭看行動，加強全流程管理，扎實推進醫(yī)用耗材結余留用。探索推進基層醫(yī)療機構全部藥款納入醫(yī)保直接結算。根據(jù)省、市醫(yī)保局的部署，及時組織醫(yī)療機構落實上級出臺的各項醫(yī)療服務項目價格政策，及時公布醫(yī)療服務項目價格。按照棗莊市醫(yī)保局的統(tǒng)一安排，開展藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務價格監(jiān)測，加強對短缺藥品、高值耗材、新冠病毒感染“乙類乙管”相關藥品耗材和門診常用藥品價格監(jiān)測。全面開展口腔種植醫(yī)療服務收費和耗材價格專項治理工作，減輕群眾費用負擔。

六、加大監(jiān)管執(zhí)法力度，維護醫(yī)保基金安全

推進基金監(jiān)管行政科室同稽核內(nèi)控機構深度融合， 一體開展稽核執(zhí)法工作。開展全市打擊欺詐騙保集中宣傳月、安全規(guī)范年短視頻大賽活動。加強協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽核審核，強化基金支出全過程審核。全面落實《山東省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價辦法（試行）》，推進醫(yī)保信用評價管理子系統(tǒng)應用，實施定點醫(yī)藥機構信用評價管理。配合棗莊市局“兩個系統(tǒng)”的建設和落地使用工作，即建設移動稽核查房系統(tǒng)、建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法辦案系統(tǒng)，防止冒名住院、虛假住院、掛床住院等行為發(fā)生，推動實現(xiàn)網(wǎng)上辦案。加大醫(yī)?；鸹藱z查力度，突出檢查檢驗、康復理療等重點領域的治理。開展本級“雙隨機、一公開”檢查工作，落實省市級下達的“雙隨機、一公開”檢查任務。制定醫(yī)療保險繳費基數(shù)稽核工作方案，開展醫(yī)療保險、生育保險繳費基數(shù)稽核工作。配合省市醫(yī)保部門開展的飛行檢查、交叉檢查工作，全力做好檢查結果的后續(xù)處理。強化行刑、行紀銜接，依法嚴懲欺詐騙保等違法違規(guī)行為，形成綜合監(jiān)管合力。探索建立DRG 付費改革下的醫(yī)?；鸹四Ｊ?。

七、提升經(jīng)辦服務水平，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境

深入實施全民參保計劃，全市參保率達到96%以上。完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，鞏固“15分鐘醫(yī)保服務圈”工作成效。鞏固拓展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算，提升住院、普通門診、門診慢特病省內(nèi)和跨省聯(lián)網(wǎng)結算成效。繼續(xù)擴大市內(nèi)具有門診慢特病病種業(yè)務的二級醫(yī)療機構全市聯(lián)網(wǎng)范圍。深入開展醫(yī)保結算清單質(zhì)量提升行動。積極探索異地就醫(yī)費用手工報銷線上申報辦理。加強“兩定”機構管理，完善“兩定”機構基礎信息動態(tài)管理機制，強化定點醫(yī)藥機構履約考核和信用評價。豐富拓展醫(yī)保短信服務平臺和“雙招雙引”人才醫(yī)保服務平臺功能。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構內(nèi)部控制管理規(guī)程，開展內(nèi)控評估比例達到1/3以上。加強醫(yī)?；疬\行和精算預測分析，健全完善醫(yī)?；疬\行預警機制。深化醫(yī)保信息平臺應用，按照省局信息化工作要求，加快藥品耗材招采管理子系統(tǒng)全流程應用。提升數(shù)字醫(yī)保服務水平，醫(yī)保電子憑證激活率達到95%左右。全面推進移動支付應用，年內(nèi)實現(xiàn)全部三級定點醫(yī)療機構、日均結算量超過300筆的二級定點醫(yī)療機構開通醫(yī)保移動支付并通過國家醫(yī)保局驗收，通過移動支付結算筆數(shù)占總結算筆數(shù)的比例均不低于30%。積極推動醫(yī)療收費電子結算憑證應用，實現(xiàn)醫(yī)保電子處方全面落地應用，醫(yī)保公共服務事項全部遷移至“愛山東”政務服務平臺辦理。加強DRG 審核結算、運行監(jiān)測、培訓指導，完善省內(nèi)異地就醫(yī)費用管控措施。開展“醫(yī)保干部進基層”“醫(yī)保政策進萬家”活動，繼續(xù)實施“醫(yī)保明白人” 培育工程，定期舉辦“醫(yī)保大講堂”，開展崗位練兵和知識競賽，提升醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化精細化管理水平。

八、全力保障重點工作，服務全市經(jīng)濟社會發(fā)展

支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，落實好醫(yī)保支持中醫(yī)藥發(fā)展政策。規(guī)范日間中醫(yī)醫(yī)療服務醫(yī)保支付管理，對治療周期長、風險可控、需持續(xù)治療的中醫(yī)病種，參照門診慢特病或住院政策結算，對開展DRG 支付方式改革的中醫(yī)醫(yī)療機構給予傾斜支持。積極服務綠色低碳高質(zhì)量發(fā)展，做好靈活就業(yè)和新就業(yè)形態(tài)勞動者醫(yī)療保障工作，助力促進創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，支持重點優(yōu)勢學科發(fā)展和醫(yī)療新技術、新服務、新藥品應用，促進恢復和擴大消費。擴大醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算品種覆蓋范圍，促進醫(yī)保產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。

九、 提升醫(yī)保治理效能，夯實醫(yī)保工作基礎

落實省醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃實施情況中期評估，落實省、市醫(yī)保管理服務督查激勵評價，開展好醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付績效評價迎檢工作。加強法治醫(yī)保建設，開展全市醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法案卷評查。

完善全市醫(yī)保系統(tǒng)權責清單。樹牢總體國家安全觀，貫徹落實平安建設工作部署。堅守安全底線，時刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，強化信訪辦理和輿情監(jiān)測處置，建立信訪輿情會商工作機制，防范化解信訪輿情事件。加強日常管理，嚴守機要保密安全。完善醫(yī)保網(wǎng)絡安全應急處置預案，組織開展網(wǎng)絡安全應急演練和攻防實戰(zhàn)演練。自覺接受人大監(jiān)督和政協(xié)民主監(jiān)督，認真做好人大建議、政協(xié)提案辦理。加強醫(yī)保系統(tǒng)干部教育培訓，扎實開展“作風能力提升年”活動，提升全市醫(yī)保干部隊伍綜合素質(zhì)。深入推進政務公開工作，做好醫(yī)保政策宣傳解讀。廣泛發(fā)動、全員參與，深入開展文明創(chuàng)建工作。建立健全信息通報工作機制，加大宣傳工作力度，形成醫(yī)保宣傳矩陣。